SGK tarafından karşılanmayan kanser ilaçları için dava açılması mümkündür. Sosyal Güvenlik Kurumu, bir kısım ilaçların ödemesini gerçekleştirmemektedir.  Kanser tedavisi görmekte olan hastalara reçete edilen bir kısım ilaçların kurum tarafından karşılanmadığı görülmektedir.

Bu durumda sigortalı tarafından kuruma yazılı başvuru yapılmakta ve kurum tarafından yapılan başvurulara ilgili ilacın Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) eki EK-4/A ve EK-4/C listelerinde yer almadığından ilaç bedelinin karşılanmadığı yönünde cevap verilmektedir.

Bu durumda hastanın tedaviye ivedilikle devam edebilmesi ve kanser hastalığında yaşam hakkının söz konusu olması sebebiyle ihtiyati tedbir talepli olarak kuruma karşı işlemin iptali talebiyle dava açılabilmektedir.

I.İhtiyati Tedbir Talebi

SGK tarafından karşılanmayan kanser ilaçları açısından dava açılırken dava dilekçesinde kurumun işleminin tedbiren durdurulması, ilaç bedelinin hastaya ödenmesi yönünde ihtiyati tedbir talep edilmesi halinde mahkemelerce hızlı bir şekilde tedbir kararı verilerek ilaç bedelinin ödenmesine veya kurum işleminin yürütmesinin durdurulmasına karar verilebilmektedir. Bu kararlar kişinin yaşam hakkı, sağlık hakkı ve tedaviye ulaşım hakkı açısından önemlidir. Kanser hastalığı ölümle sonuçlanabilen bir hastalık türü olduğundan hastanın tedavi görmesi ve ilaca ulaşabilmesi ciddi önem arz eden ve oldukça hassas bir durumdur.

Türkiye’de ilaçların ruhsatlandırılması, üretimi, depolanması, satışı, ithalatı, ihracatı, piyasaya arzı, dağıtımı, hizmete sunulması, toplatılması ve kullanımları ile ilgili kural ve standartlar Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu tarafından belirlenmektedir.

SGK tarafından bir ilacın bedelinin karşılanabilmesi için Sağlık Uygulama Tebliği’nin bedeli ödenecek ilaçlar başlıklı 4.1.9’uncu maddesinin birinci fıkrasında yer alan bedeli ödenecek ilaçlar listesi olan EK-4/A listesinde veya yurtdışından temin edilerek bedeli ödenebilecek Yurtdışı İlaç Fiyat Listesi olan EK-4/C listesinde yer alması gerekmektedir. İlgili ilacın geri ödeme kapsamına alınabilmesi için öncelikle ruhsat sahibi firma tarafından davalı kuruma bedeli ödenecek ilaçlar listesine dahil olma başvurusu yapması gerekmekte ve Kurumca Sağlık Uygulama Tebliği EK-4/C listesine eklenmesinin uygun bulunması gerekmektedir. Kurumca 4/A veya 4/C listesinde yer almayan ilaçların bedeli ödenmemektedir. Bu durumda da ilaç bedelinin ödenmesi talebiyle dava açılması zorunlu olmaktadır.

II.Yargılama Süreci

Kanser hastalığının tedavisi için kullanılması gereken ancak SGK tarafından karşılanmayan ilaçlar için ödenmiş bedellerin iadesi ve tedavi sürecinde ödenecek bedellerin SGK tarafından karşılanmasını talep etmek için;

•          İlk olarak tedaviyi yürütecek hekim/hastane tarafından Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu’na Endikasyon Dışı İlaç Başvurusu yapılmalıdır. Başvuru üzerine kurum tarafından, talep olunan ilacın, o hasta bakımından ilgili endikasyonda kullanımının uygun olup olmadığı değerlendirilir ve uygunluk onayından sonra ilaç kullanılabilir. Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu tarafından yapılan değerlendirme sonucunda, hastanın tedavisinde kullanılması öngörülen ilaç SGK tarafından karşılanan ilaçlar listesinde olmaması halinde genellikle endikasyon dışı ilaç kullanımı talebi reddedilir. Kurumun endikasyon dışı ilaç başvurusuna ilişkin vereceği karar ilacın kullanılmaya başlanılmasının yanında SGK’ya karşı açılacak olan davada sunulması gereken ve ihtiyati tedbir kararı alınmasında önem arz eden belgedir.

•          Sonraki aşamada Dava Şartı olarak aranan SGK’ya başvuru şartı aranmaktadır. Tedavi evrakları ve Endikasyon Dışı İlaç Başvuru Evrakları dilekçe ekinde sunularak başvuru yapılır. Görüştüğüm hakimlerden biri başvurunun yapıldığı aynı gün ret cevabının verildiğini söyledi.

•          SGK’dan Ret cevabı alınması akabinde ret kararının iptali amacıyla İş Mahkemeleri veya İdare Mahkemelerinde bu dava açılabilir. Eğer sigortalı 4A VE 4B kapsamındaysa dava İş Mahkemesinde açılmalıdır. 4C ise bu konuda da ayrım bulunmaktadır. 01/10/2008 öncesi 4C’liler İdare Mahkemesinde açmalıdır. Aksi halde usulden dava reddedilir.

•          Dava dilekçesi ihtiyati tedbir talepli olarak hazırlanmalıdır. Eğer ödenen bir bedel varsa bu miktarın iadesi de talep edilmelidir. Dilekçe ekinde; Endikasyon Başvuru Evrakları, SGK Başvuru ve Cevabı, Uzman Görüşü(tedbir alınmasını kolaylaştırıyor), Tedavi Evrakları, Reçete gibi evraklar yer almalıdır. SGK tarafından karşılanmayan kanser ilaçlarına yönelik olarak açılacak davalar teknik ve hukuki bilgi gerektiren davalar olup hak kaybına uğramamak adına bu alanda bilgi sahibi bir avukattan destek alınması tavsiye edilir.

III.Emsal Kararlar

• Ankara 8. İş Mahkemesi’nin 2023/176 E, 2023/263 K Sayılı ve 12.09.2023 Tarihli kararı;

” 5510 sayılı Yasa’nın 63. maddesi gereğince; hastalığı durumunda sigortalı veya hak sahiplerinin sağlıklarını kazanmaları için gerekli ilacın Kurum tarafından karşılanması gerekmekte olup teşhis edilen hastalığının Kurum’ca finansmanı sağlanan yöntem ve ilaçlarla tedavi edilemediğinin anlaşılması karşısında; somut olayda, tedavi için tıbben gerekli olduğunun anlaşılması durumunda, Yasa’nın 64. maddesindeki düzenlemeden, davaya konu içerikli ilaçların finansmanının sağlanmasına engel bir anlamın çıkarılamayacağı gözetilmelidir. 5510 sayılı Yasa’nın 63. maddesinde; Kurum’un, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile ( f ) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usul ve esaslarını Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkili olduğu, Kurum’un bu amaçla komisyonlar kurabileceği, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabileceği, komisyonların çalışma usul ve esaslarının Maliye Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığı’nın görüşü alınarak Kurum’ca belirleneceği belirtilmiştir. Davacının muayene ve tedavi evrakları getirtilmiş, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Onkoloji Bilim Dalı Başkanlığı’ndan  heyet raporu alınmıştır.  Gazi Üniversitesi Hastanesinin 07/08/2023 tarihli raporunda; ilacın kullanımının hayati öneme haiz olmadığı, kullanılmasının zorunlu bulunmadığı, ancak fayda sağlayabileceği, çoklu basamak kemoterapisi uygulandığı, hastalık progresyonu geliştiği, mevcut tedavi seçeneklerini tüketmiş olan hastada davaya konu olan Enhertu (fam-trastuzumab deruxtecan-nxki) (Enhirtu) adlı ilaç ile uygulanacak tedavi ve hali hazırda mevcut tedavi seçeneklerine göre daha etkili ve yararlı olabileceği, ilacın muadilinin bulunmadığı belirtilmiştir. Uzman raporu denetime elverişli ve hüküm kurmaya yeterli görülmüştür.

Mahkememizce yapılan değerlendirmelere göre; davacının hastalığının tedavisinde kullanılan ilacın muadilinin bulunmadığı,  mevcut tedavi seçeneklerine göre daha etkili ve yararlı olabileceği, (Yargıtay 21. HD, 2018/2108 Karar) hizmet döküm cetveline göre davacının 4b mensubu olduğu,  kurum işleminin iptalinin gerektiği düşüncesi ile aşağıdaki hüküm oluşturulmuştur.

HÜKÜM: Gerekçesi açıklandığı üzere;

1.Davanın kabulüne,Yargılama giderlerinin davalı üzerinde bırakılmasına,

2.Davalı kurumun 03/05/2023 tarihli işleminin iptaline,”

• Ankara 15. İdare Mahkemesi’nin 02/06/2022 tarih, 2022/ 366 E. ve 2022/ 1249 K. sayılı kararı;

 “Uyuşmazlığa konu olayda, kanser hastası olan davacının muayenesi ve tetkiklerini yapmak suretiyle hastalığı teşhis eden hastane tarafından, hastalığın tedavisinde kullanılması için gerekeli görülen ve kullanımına başlanan “Nivolumab” etken maddeli ”Optivo” isimli ilaç bedelinin ve stokinle uyarılmış öldürücü hücre tedavi yöntemi için hücre üretim bedelinin mali külfetinin ağır oldugu, Sandık istirakçisi olarak 5434 sayılı Yasa kapsamında tedavi yardımından yararlanan davacının bu külfete katlanmak zorunda bırakılmasının Anayasa ile teminat altına alınan sağlıklı yaşam hakkı ve sosyal devlet ilkesi ile bağdaşmayacağı açık olup, yürütülen tedavisi kapsamında kullanılan ilaç bedellerinin karşılanması istemiyle yapmış oldugu başvurusunun reddine ilişkin dava konusu işlemde hukuka uyarlık bulunmamaktadır. … Açıklanan nedenlerle, dava konusu islemin iptaline…”

• Ankara 20. İdare Mahkemesi 22/06/2023 tarih, 2022/ 122 E. ve 2022/ 908 K. sayılı kararı;

“Olayda, davacının doktoru tarafından “Enhertu (Trastuzumab Deruxtecan)” isimli ilacın kullanılmasına izin verilmesi amacıyla Türkiye Ilaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu’na başvuru yapıldığı, bu kurumun 10/01/2023 tarih ve E.16358815-506.01-980020 sayılı yazısıyla davacının rahatsızlığına ilişkin “Trastuzumab Deruxtecan” etken maddeli ilaçların kullanılmasının uygun görüldüğünün bildirildiği, davacının tedavi gördüğü Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi tarafından verilen heyet raporunda durum bildirir raporda “Enhertu (Trastuzumab Deruxtecan)” isimli ilacın kullanılmasının davacının hastalığının tedavisinde gerekli olduğunun belirtildiği, yine davacının tedavisini yürüten Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi doktorlarından Prof. Dr. Sercan Aksoy tarafından “Enhertu” adlı ilacın davacının hastalığının tedavisinde kullanılması gerekli görülerek 12/01/2023 tarihli reçetenin yazıldığı anlaşılmakta olup, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu kapsamında genel sağlık sigortasından sağlanacak sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan yararlanmanın genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü oldugu kişiler için bir hak olduğu ve bu hizmet ve hakların finansmanı ile ilaçlara erişimin sağlanmasının, davalı idarenin yükümlülüğünde olduğu söz konusu ilaçların kullanımının Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu tarafından uygun görüldüğü hususları birlikte değerlendirildiğinde, davacının hastalığının tedavisinde kullanılan “Trastuzumab Deruxtecan” etken maddeli “Enhertu” adlı ilaca ait ödemelerin idare tarafından karşılanmamasının sağlık hizmetine ulaşım hakkının zedelenmesi kapsamında olduğu, dolayısıyla dava konusu işlemde hukuka uyarlık bulunmadığı sonucuna ulaşılmıştır. Bununla birlikte, dava konusu işlemin hukuka aykırılığının sabit olmasının, davacı tarafından kullanılması tıbben zorunlu ilacın yurt içi ve yurt dısından temini sırasında davacıya herhangi bir mali külfet oluşturmayacak şekilde davalı idarece her türlü idari ve mali tedbirin alınmasını zorunlu kılacağı da tartışmasızdır. Açıklanan nedenlerle dava konusu islemin iptaline, …”